WEGE ZUR DIAGNOSE DER COPD

Bei Patienten über 40 Jahre sollte nach der der aktualisierten Leitlinie 2017 der GOLD (Global Initiative For Chronic Obstructive Lung Disease) an eine COPD gedacht und zur Abklärung eine Spirometrie gemacht werden, wenn mindestens einer der folgenden Faktoren vorliegt:

• Dyspnoe, die im Laufe der Zeit fortschreitet, sich typischerweise unter Belastung verstärkt oder persistiert
• Chronischer Husten, kann intermittierend und nichtproduktiv sein; wiederkehrendes Giemen
• Chronische Sputumproduktion; jegliches Muster einer chronischen Sputumproduktion kann auf COPD hinweisen

Bei Patienten mit entsprechenden Symptomen und erheblicher Exposition gegenüber gesundheitsschädlichen Stimuli bestätigt ein post-bronchodilatatorisch ermittelter FEV1/FVC-Quotient < 0,70 das Vorliegen einer persistierenden Atemwegsobstruktion und damit einer COPD. Die Spirometrie stellt hinsichtlich Reproduzierbarkeit und Objektivität die beste Methode zur Messung der Atemwegsobstruktion dar, heißt es in der GOLD-Leitlinie.

WAS IST COPD?

Die Abkürzung COPD steht für chronisch-obstruktive Bronchitis mit und ohne Lungenemphysem (chronic obstructive pulmonary disease). Es handelt sich um eine dauerhafte Erkrankung, bei der die Atemwege verengt und die Bronchien entzündet sind. Beim Lungenemphysem sind die Lungenbläschen und die ganz kleinen Atemwege überbläht, verbunden mit einer Zerstörung des Lungengewebes.

WELCHE RISIKOFAKTOREN GIBT ES?

In Deutschland leiden etwa drei bis fünf Millionen Menschen an einer COPD.

Etwa 80 bis 90 Prozent aller COPD-Patienten sind Raucher oder haben in der Vergangenheit geraucht. Tabakrauch ist der wichtigste Risikofaktor für die Entstehung einer COPD. Regelmäßiges Rauchen beschleunigt den normalen, altersgemäßen Abbau der Lungenfunktion.

Allerdings entwickeln nur 15 bis 20 Prozent aller Raucher eine COPD. Das spricht dafür, dass es genetische Faktoren gibt, die das Erkrankungsrisiko mitbestimmen. So konnte ein internationales Forschungskonsortium, dem Wissenschaftler des Helmholtz Zentrums München angehören, im Jahr 2011 insgesamt 16 neue Orte auf Genen identifizieren, die mit der Lungenfunktion und der Gesundheit des Organs in Zusammenhang stehen.

Als wirklich gesichert gilt bisher nur, dass ein angeborener Mangel an dem Enzym (Biokatalysator) alpha-1-Antitrypsin das Risiko für eine COPD erhöht. Das Enzym ist ein so genannter Proteinase-Inhibitor, das heißt, es hemmt andere, eiweißabbauende Enzyme. Fehlt alpha-1-Antitrypsin, nehmen diese eiweißabbauenden Enzyme überhand, was zu einer Schädigung des Lungengerüsts führt und so die Entstehung eines Lungenemphysems begünstigt.

Weitere Risikofaktoren für eine COPD sind berufliche Schadstoffe sowie Verschmutzungen der Außen- und Innenraumluft infolge der Verbrennung von Holz und anderen Biokraftstoffen.

WICHTIGE DIFFERENZIALDIAGNOSEN

Asthma

Charakteristisch für Asthma:

• Auftreten im frühen Lebensalter (oftmals in der Kindheit)
• Symptome schwanken stark von Tag zu Tag
• Symptome verschlimmern sich nachts /am frühen Morgen
• Allergie, Rhinitis und /oder Ekzem ebenfalls vorhanden
• Asthma in der Familienanamnese
• gleichzeitig bestehende Adipositas

Stauungsherzinsuffizienz

Charakteristisch für Stauungsherzinsuffizienz:

• Thoraxröntgenbild zeigt Erweiterung des Herzens, Lungenödem
• Lungenfunktionstests deuten auf eine Volumenrestriktion, nicht auf eine Atemwegsobstruktion hin

Stauungsherzinsuffizienz

Nicht immer ist eine eindeutige Differenzierung zwischen Asthma und COPD möglich. Es kann sich auch um eine Mischform beider Erkrankungen handeln, das Asthma COPD Overlap Syndrom (ACOS). Ein erstes Positionspapier zu ACOS haben die beiden internationalen Organisationen Global Initiative for Asthma (GINA; www.ginasthma.org) und Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD www.goldcopd.com) gemeinsam erstellt.

Hinweise auf ACOS:

Für die Autoren des Positionspapiers ist eine dauerhafte, also nicht reversible Atemwegsobstruktion eine unbedingte Voraussetzung für das Vorliegen eines ACOS. Einige Symptome der betroffenen Patienten werden eher mit Asthma, andere eher mit einer COPD assoziiert. Typischerweise sind ACOS-Patienten älter als 40 Jahre. ACOS-Patienten benötigen nach der aktuellen Datenlage relativ viele Medikamente, da sie mehr Symptome haben als Patienten, die Asthma oder COPD haben. Bei diesen Patienten treten auch vermehrt Exazerbationen auf.

WIE WIRD EINE COPD FESTGESTELLT?

Entscheidend für den Verlauf der COPD sind die frühzeitige Diagnose und die konsequente Behandlung. Je später eine COPD erkannt und behandelt wird, desto mehr Lungengewebe ist bereits unwiederbringlich zerstört.

• Husten
• oft auch Auswurf, besonders am Morgen
• Atemnot, insbesondere unter Belastung
• Geräusche beim Ausatmen: Giemen, Pfeifen, Brummen
• gelegentlich kann ein Engegefühl in der Brust hinzukommen

Schon ein ausführliches Gespräch mit dem Arzt über Krankheitsgeschichte, Symptome und Lebensstil liefert wichtige Hinweise.

Bei der anschließenden Untersuchung wird unter anderem die Lunge abgehört.

Wichtig ist auch die Lungenfunktionsprüfung (Spirometrie). Hierbei wird unter anderem das so genannte FEV1 (Forciertes Einsekunden-Volumen) gemessen. Es zeigt an, wie viel Liter Luft nach maximaler Einatmung bei maximaler Anstrengung in einer Sekunde ausgeatmet werden können. Ein weiterer Messwert ist die Vitalkapazität (VK, VC oder IVC). Dieser Wert zeigt an, wie viel Liter Luft nach einer tiefen Ausatmung während einer langsamen, maximal tiefen Einatmung in die Lunge eingeatmet werden können.

Im Allgemeinen gehören zur ersten Diagnosestellung auch Röntgenaufnahmen der Lunge. Unter Umständen können noch weitere Untersuchungen notwendig sein.

WIE WIRD BEI COPD BEHANDELT?

Die meisten COPD-Medikamente werden inhaliert. Das gilt sowohl für die bronchienerweiternden Medikamente als auch für das entzündungshemmende Kortison.

Zur Inhalation der verschiedenen Wirkstoffe gibt es unterschiedliche Systeme (Inhalatoren). Gemeinsam mit Ihrem Arzt werden Sie einen Inhalator auswählen, der am besten zu Ihren Bedürfnissen passt. Für eine ausreichende Dosierung der Medikamente ist die richtige Anwendung des Inhalators unabdingbar. Zu Beginn Ihrer Therapie erhalten Sie deshalb von Ihrem Arzt oder seiner speziell ausgebildeten Helferin eine Einweisung in die korrekte Inhalationstechnik.

• Dosiersprays, auch Dosieraerosole genannt, gehören zu den ältesten Systemen in der medikamentösen COPD-Therapie. Die modernen Geräte kommen in der Regel ohne Treibgase aus, und die Handhabung ist recht einfach: Nachdem Sie das Dosierspray geschüttelt und die Schutzkappe abgenommen haben, führen Sie das Mundstück bei leicht in den Nacken gebeugtem Kopf zum Mund, umschließen es fest mit den Lippen und lösen, während Sie einatmen, den Sprühstoß aus, der das Medikament in winzigen Tröpfchen in die Atemwege befördert. Nach der Inhalation halten Sie die Luft etwa fünf Sekunden an, damit sich der Wirkstoff in den Bronchien verteilen kann.

  Viele Patienten kommen gut mit Dosiersprays zurecht, einige jedoch haben Schwierigkeiten, das Auslösen des Sprühstoßes und das gleichzeitige Einatmen zu koordinieren. Für sie gibt es neuere Geräte, die den Wirkstoff automatisch freisetzen, sobald der Patient einatmet. Zudem können Sie eine Inhalierhilfe, einen sogenannten Spacer, verwenden. Das ist eine Kammer, die zwischen Behälter und Mundstück gesteckt wird. Nach Auslösen des Sprühstoßes mischt sich das Aerosol mit der in der Kammer vorhandenen Luft. Sie können den Wirkstoff dann ganz normal einatmen. Spacer haben zudem den Vorteil, dass der kalte Sprühstoß an der Rachenwand nicht so stark gespürt wird und sich weniger Aerosol in Mund und Rachen ablagert.

• Es gibt auch einen Inhalator, der ein Aerosol rein mechanisch und unabhängig vom Inspirationsfluss erzeug. Das Gerät setzt den Wirkstoff ohne Treibgas – allein durch die Kraft einer gespannten Feder – über eine lang anhaltende und feine Sprühwolke frei. Dem Patienten bleibt damit Zeit für eine ruhige und langsame Inhalation.

  Sie aktivieren diesen Inhalator, indem Sie das Gehäuseunterteil, in das Sie vor der ersten Anwendung die Wirkstoffpatrone eingebracht haben, in Pfeilrichtung drehen, bis es hörbar einrastet. Dann wird die Schutzkappe bis zum Anschlag geöffnet und so der Auslöseknopf freigegeben. Für die Inhalation atmen Sie zunächst langsam und entspannt aus und umschließen dann das Mundstück mit den Lippen, ohne die seitlichen Luftschlitze zu verdecken. Als Nächstes wird der Auslöseknopf gedrückt und gleichzeitig ganz normal langsam und tief durch den Mund eingeatmet. Der Atem sollte dann für fünf bis zehn Sekunden angehalten werden.

• Eine weitere Option sind Pulver-Inhalatoren. Manche von ihnen müssen Sie vor Gebrauch kräftig schütteln. Unmittelbar vor der Inhalation laden Sie durch einen Klick oder eine Drehung die jeweilige Medikamentendosis in eine Kammer, die sich nahe dem Mundstück befindet. Das hat für Sie den Vorteil, dass Sie sich nun ganz auf Ihre Atmung konzentrieren können. Nachdem Sie die Schutzkappe abgezogen haben, atmen Sie langsam aus und setzen das Mundstück so an den Mund, dass die Lippen es fest umschließen. Sodann saugen Sie das Pulver mit einem ebenso schnellen wie kräftigen Atemzug ein, nehmen das Gerät aus dem Mund und halten für einige Sekunden die Luft an, bevor Sie normal weiteratmen.

  Für viele Patienten ist die Handhabung von Pulver-Inhalatoren einfach, manche haben aber nicht die Luft, um das Medikament tief in die Bronchien zu befördern. Sie sollten auf ein anderes System umsteigen.

AKTUELLE EMPFEHLUNGEN ZUR PHARMAKOTHERAPIE

Ziel der Behandlung bei COPD ist die Kontrolle der Erkrankung: Symptome sollen gelindert, die Belastbarkeit gebessert und die Lebensqualität gesteigert werden.

Bestimmend für die Therapie bei COPD sind nach dem ABCD-Schema der aktuellen GOLD-Leitlinie nur noch Häufigkeit und Schwere der Exazerbationen sowie die Symptome des Patienten. Danach werden die Patienten einer der vier Gruppen (A, B, C oder D) zugeordnet. Das Ergebnis der Spirometrie spielt hierbei keine Rolle mehr. Die Lungenfunktionsprüfung ist aber nach wie vor notwendig, um die Diagnose der COPD zu stellen.

Die zweite große Neuerung der GOLD-Leitlinie betrifft die Therapieeskalation innerhalb der Gruppen A bis D. Für jede Gruppe wurde ein entsprechender Algorithmus festgelegt.

Patienten aller Gruppen sollen Bronchodilatatoren erhalten, lang wirksame Anticholinergika (LAMA) oder lang wirksame Betamimetika (LABA), die einzeln oder in Kombination angewendet werden. Inhalierbare Steroide (ICS) sollten zurückhaltender als bisher eingesetzt werden. Sie kommen nur für Patienten mit häufigen Exazerbationen in Betracht. Aber er hat sich gezeigt, dass auch bei diesen Patienten die duale Bronchodilatation die überlegene Therapie sein kann. Eine gute Indikation für ICS besteht dagegen beim Asthma COPD Overlap Syndrom, wenn also bei einem Patienten Kriterien sowohl für Asthma als auch für COPD vorliegen.

IST ES EINE EXAZERBATION?

Eine COPD-Exazerbation liegt vor, wenn sich die respiratorischen Symptome akut so sehr verschlechtern, dass eine zusätzliche Therapie erforderlich wird.

Es handelt es sich um komplexe Ereignisse, die üblicherweise mit verstärkter Entzündung der Atemwege, erhöhter Schleimbildung und ausgeprägter Überblähung assoziiert sind. Diese Veränderungen tragen zu verstärkter Atemnot bei. Weitere Symptome umfassen eine Erhöhung von Sputumpurulenz und -volumen, zusammen mit vermehrtem Husten und Giemen. Zu den häufigsten Ursachen von Exazerbationen gehören Atemwegsinfekte.

Exazerbationen einer COPD haben negative Auswirkungen auf den Gesundheitszustand, die Hospitalisierungs- und Rehospitalisierungsraten und auf die Krankheitsprogression.

Da Komorbiditäten bei COPD-Patienten häufig sind, müssen Exazerbationen von anderen Ereignissen wie akutem Koronarsyndrom, Verschlimmerung einer Stauungsherzinsuffizienz, Lungenembolie und Pneumonie klinisch abgegrenzt werden.

NUR EINE ERKÄLTUNG - ODER MEHR?

Gehen Beschwerden wie Atemnot, Husten und Auswurf über die gewohnten Tagesschwankungen hinaus und halten diese länger als einen Tag an, kann man von einer plötzlichen deutlichen Verschlechterung der COPD-Erkrankung (Exazerbation) ausgehen. Solche Verschlechterungen treten besonders häufig im Herbst und im Winter auf und werden meist durch Infektionen mit Viren oder Bakterien ausgelöst.

Typische Warnzeichen, die eine Verschlechterung der Stabilität der Atemwege ankündigen, sind:

• zunehmende Atemnot – auch in Ruhe
• mehr Husten
• Veränderungen des Auswurfs (größere Menge, gelb-grüne Farbe, vermehrte Zähigkeit)
• zunehmender Verbrauch an Notfall-Spray (kurzwirksamer Bronchodilatator)

Typische Warnzeichen, die eine Verschlechterung der Stabilität der Atemwege ankündigen, sind:

• verminderte Belastbarkeit, Abgeschlagenheit, Müdigkeit sowie eine
• Abnahme der Peak-Flow (Spitzenfluss)-Werte. Mit einem Peak-Flow-Meter können Sie im Laufe eines Tages mehrfach selbst überprüfen, wie gut Sie atmen können. Dazu pusten Sie nach maximalem Einatmen so stark wie möglich in das kleine mechanische oder elektronische Gerät, das die Messwerte speichert. Gemessen wird der maximale Atemstoß (Spitzendurchfluss).

MANAGEMENT BEI EXAZERBATION

Therapieziel
Das Ziel der Behandlung bei COPD-Exazerbationen besteht darin, die negativen Auswirkungen der aktuellen Exazerbation zu begrenzen und weiteren Ereignissen dieser Art vorzubeugen.

Leichte, mittelschwere oder schwere Exazerbation?
Je nach Schweregrad kann bei einer Exazerbation ambulant oder stationär behandelt werden. Mehr als 80 Prozent der Exazerbationen werden mit pharmakologischen Therapien einschließlich Bronchodilatatoren, Kortikosteroiden und Antibiotika auf ambulanter Basis behandelt.

• Bei leichten Exazerbationen sollte nach der aktualisierten Leitlinie der Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) nur mit kurz wirkenden inhalativen Bronchodilatatoren (Beta-2-Agonisten mit oder ohne kurz wirkende Anticholinergika) behandelt werden.

• Bei mittelschweren Ereignissen kommen kurz wirkende Bronchodilatatoren plus Antibiotika und/oder orale Kortikosteroide zum Einsatz.

• Patienten mit schwerer Exazerbation sollten in ein Krankenhaus eingewiesen werden oder die Notaufnahme aufsuchen.

Stufe 2:
Ab dieser Stufe, wenn also zum Beispiel eine Bedarfstherapie häufig genutzt wird, wird eine ICS-Therapie als Controller der ersten Wahl empfohlen; als alternative Controller werden Montelukast oder Theophyllin genannt.

Wann ins Krankenhaus?
Potenzielle Indikationen für die Erwägung einer Krankenhauseinweisung sind nach der aktuellen GOLD-Leitlinie:

• Schwere Symptome/Befunde wie plötzliche Verschlimmerung der Atemnot in Ruhe, hohe Atemfrequenz, verminderte Sauerstoffsättigung, Verwirrtheit, Benommenheit

• Akute respiratorische Insuffizienz

• Auftreten von neuen Symptomen/Befunden (z. B. Zyanose, peripheres Ödem)

• Kein Ansprechen der Exazerbation auf initiale medikamentöse Behandlung

• Bestehende schwerwiegende Komorbiditäten (z.B. Herzinsuffizienz, neu auftretende Arrhythmien)

• Unzureichende häusliche Betreuung

Patienten mit einer COPD-Exazerbation in der Notaufnahme sollten Sauerstoff erhalten und es sollte beurteilt werden, ob die Exazerbation lebensbedrohlich ist und ob wegen erhöhter Atemarbeit oder angesichts eines gestörten Gasaustauschs eine nichtinvasive Beatmung erforderlich ist.

Prävention der Exazerbation
Nach einer akuten Exazerbation sollten geeignete Maßnahmen zur Verhinderung weiterer Exazerbationen eingeleitet werden.

Maßnahmen, die die Häufigkeit von COPD-Exazerbationen vermindern, sind nach der aktuellen GOLD-Leitlinie:

• Bronchodilatation (lang wirksame Betamimetika (LABA); lang wirksame Anticholinergika (LAMA); LABA + LAMA)

• Kortikosteroid-haltige Regime (LABA + inhalierbare Kortikosteroide (ICS); LABA + LAMA + ICS)

• Entzündungshemmer (nichtsteroidal): Roflumilas

• Antiinfektiva (Impfstoffe, Langzeit-Makrolide)

• Mukoregulatoren (N-Acetylcystein, Carbocystein)

• Weitere Schutzmaßnahmen: Raucherentwöhnung, operative Lungenvolumenreduktion, Rehabilitation

MEDIKAMENTE RICHTIG ANWENDEN

Damit Ihre Medikamente optimal wirken, sollten Sie diese exakt nach den Empfehlungen Ihres Arztes anwenden.

Das gilt zum Beispiel für die Häufigkeit der Anwendung: einmal, zweimal, dreimal oder sogar viermal pro Tag. Wichtig ist es auch, dass Sie Ihre Arzneimittel immer genau zu den vorgeschriebenen Tageszeiten anwenden. Auch dies gilt es zu beachten, rät die Deutsche Atemwegsliga: Sollen die Medikamente vor oder nach dem Essen angewendet werden, oder ist dies egal? Zu bedenken ist darüber hinaus, dass es Nahrungsmittel gibt, die sich mit manchen Medikamenten nicht gut vertragen.

Bei einigen Mitteln ist auch nach der Anwendung etwas zu beachten: Nach dem Inhalieren zum Beispiel ist es angebracht, etwas zu essen, besser den Mund auszuspülen und die Zähne zu putzen.

Und oftmals ist es sinnvoll, die Medikamentenanwendung mit einer Gewohnheit zu verbinden, etwa vor oder nach einer Mahlzeit oder nach der Ankunft im Büro.

Bei COPD werden häufig Medikamente zum Inhalieren verordnet. Es gibt jedoch viele verschiedene Inhalationssysteme, die alle etwas anders zu bedienen sind. Fragen Sie, wenn Sie sich mit dem System nicht auskennen! Ihr Arzt oder Apotheker zeigt Ihnen gerne, wie Ihr System funktioniert. Denn nur dann, wenn Sie richtig damit umgehen können und die Medikamente in ausreichender Dosierung in den Atemwegen ankommen, können diese auch optimal wirken.

WEGE ZUR BESSEREN PATIENTEN-COMPLIANCE

Die Patienten-Compliance bei der Behandlung mit inhalativen Medikamenten und damit auch der Therapieerfolg hängen wesentlich davon ab, wie gut oder schlecht Ihr Patient mit seinem Inhalationssystem zurechtkommt.

Erstmals wird in der neuen COPD-Leitlinie der Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) auch der Inhalationstechnik ein Kapitel gewidmet.

Demnach resultieren die größten Fehler bei der Anwendung von Inhalationsgeräten aus Problemen

• mit der Inhalationsgeschwindigkeit,

• mit der Inhalationsdauer,

• mit der Inhalationsdauer,

• mit der Koordination und

• mit der Dosisvorbereitung sowie

• mit dem Exhalationsmanöver vor der Inhalation und

• mit dem Anhalten der Atmung nach Inhalation der Dosis.

„Wenn ein Inhalationsgerät verordnet wird, sind die Anleitung der Patienten und die Demonstration der korrekten Inhalationstechnik von wesentlicher Bedeutung, um sicherzustellen, dass die Patienten die Inhalationstechnik beherrschen“, heißt es in der Leitlinie. Bei jedem Folgetermin sollte zudem überprüft werden, ob die Patienten ihren Inhalator weiterhin korrekt anwenden. Und: Bevor eine laufende Therapie für unzureichend erklärt wird, sollten Inhalationstechnik (und Therapieadhärenz) des Patienten beurteilt werden.

Damit die Inhalation gelingt, ist aber nicht nur intensives Training nötig. Es ist auch wichtig, sich vor jeder Therapie zu überlegen, was das geeignete Inhalationssystem für den jeweiligen Patienten ist. Wenn jemand zum Beispiel Schwierigkeiten mit der Koordination hat, dann ist ein treibgasgetriebenes Dosieraerosol nicht die richtige Wahl. Und Patienten, die keinen hohen Atemfluss haben, werden mit vielen Pulver-Inhalatoren nicht zurechtkommen.

Und noch etwas ist wichtig, um die Therapietreue zu stärken: Fragen Sie Ihre Patienten, ob sie ihre Medikamente gut vertragen oder Nebenwirkungen aufgetreten sind oder ob sie Angst vor Nebenwirkungen haben! Es kann außerdem hilfreich sein, die Patienten zu fragen, ob die verordneten Anwendungszeitpunkte mit ihrem Alltag vereinbar sind und ob sie Probleme mit der Besorgung oder der Bezahlung der Medikamente haben.

AKTIV WERDEN!

Raucherentwöhnung:
Außer der täglichen Anwendung von Medikamenten können Sie viel selbst tun, um die COPD gut unter Kontrolle zu haben. Dazu gehört vor allem der Rauchstopp. Dadurch fühlen Sie sich nicht nur fitter, Sie können auch die allmähliche Verschlechterung der chronischen Bronchitis aufhalten.

Rauchen behindert die Reinigung der Bronchien und der Lunge. Schadstoffe können dadurch tiefer in die Lunge gelangen. Weil der vermehrt gebildete Schleim aus den Bronchien nicht mehr gut abtransportiert werden kann, besteht bei Rauchern ein meist andauernder Hustenreiz.

Es gibt zwei wesentliche Voraussetzungen dafür, dass die Raucherentwöhnung tatsächlich gelingt: Sie müssen den ehrlichen Wunsch haben, das Rauchen aufzugeben und glauben, dass Sie es wirklich schaffen.

Es gibt verschiedene Hilfen, um die Entwöhnung zu erleichtern, zum Beispiel

• Akupunktur,

• autogenes Training,

• Nikotinpräparate (Pflaster, Kaugummi, Nasenspray und Nikotintabletten) sowie

• Substanzen wie Bupropion und Vareniclin.

Ihr Arzt kann Ihnen auf jeden Fall weiterhelfen. Praktische Informationen hierzu bieten zum Beispiel auch die Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung und das Rauchertelefon des Deutschen Krebsforschungszentrums.

Bewegung:
Regelmäßige körperliche Aktivität wirkt sich positiv auf den Verlauf der Erkrankung aus: Krankenhausaufenthalte sind seltener notwendig und die Muskulatur wird erhalten, das heißt Sie sind körperlich belastbarer. Und: Sie haben eine bessere Prognose.

Mit körperlicher Aktivität ist jedoch nicht nur Sport gemeint, sondern es genügen auch Aktivitäten des täglichen Lebens, zum Beispiel Spaziergänge, Einkaufen oder Gartenarbeit. Sie sollten entsprechend Ihrer persönlichen Neigungen die Art von Aktivität verfolgen, die Ihnen am meisten Spaß bereitet und zu der Sie sich noch in der Lage fühlen. So können regelmäßige Spaziergänge in einem der Luftnot entsprechend angepassten Tempo schon sehr gute Effekte erzielen.

UNTERSTÜTZENDE MAßNAHMEN

Raucherentwöhnung:
Ein Rauchverzicht ist die wirksamste Maßnahme, mit der sich der natürliche Verlauf einer COPD beeinflussen lässt. Wenn für die Raucherentwöhnung wirksame Ressourcen und ausreichend Zeit aufgewendet werden, lassen sich langfristige Erfolgsraten von bis zu 25 Prozent erreichen, heißt es in der aktualisierten Leitlinie der Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD).

Die Leitlinie stellt ein fünfstufiges Interventionsprogramm („fünf As“) vor, mit dem Ärzte ihre Patienten bei der Raucherentwöhnung unterstützen können:

• „Ask“ (befragen): Implementieren Sie ein praxisweites System, das gewährleistet, dass bei jedem Patienten und bei jedem Termin der Raucherstatus abgefragt und dokumentiert wird, empfiehlt die GOLD-Leitlinie.

• „Advise“ (anraten): Raten Sie jedem Raucher dringend und in einer klaren, starken und auf die Person abgestimmten Sprache, mit dem Rauchen aufzuhören.

• „Assess“ (beurteilen): Beurteilen Sie die Bereitschaft und Motivation des Patienten, einen Rauchstoppversuch zu unternehmen. Fragen Sie jeden Raucher, ob er zum jetzigen Zeitpunkt (zum Beispiel in den nächsten 30 Tagen) versuchen möchte, das Rauchen einzustellen.

• „Assist“ (unterstützen): Helfen Sie dem Patienten mit einem Rauchstopp-Plan; bieten Sie ihm eine praktische Beratung; leisten Sie soziale Unterstützung innerhalb der Behandlung; helfen Sie dem Patienten, soziale Unterstützung außerhalb der Behandlung zu bekommen; empfehlen Sie die Anwendung einer zugelassenen Pharmakotherapie, von speziellen Situationen abgesehen; stellen Sie dem Patienten zusätzliche Materialien zur Verfügung.

• „Arrange“ (Vereinbaren der Nachbetreuung): Vereinbaren Sie Termine im Rahmen der Nachbetreuung, entweder persönlich oder telefonisch.

Eine Beratung durch Ärzte oder sonstige medizinische Fachpersonen steigert die Rauchstoppraten signifikant gegenüber Strategien auf Eigeninitiative. Bereits eine kurzzeitige (3 Minuten) Beratung mit dem Ziel, den Raucher zum Rauchverzicht zu motivieren, verbessert die Rauchstopprate. Es existiert ein Zusammenhang zwischen der Intensität der Beratung und dem Erfolg des Rauchstopps.

Impfungen:
Die jährliche Grippeschutzimpfung wie auch die Pneumokokken-Schutzimpfung wird in Deutschland bei Patienten mit COPD unbedingt empfohlen.

Eine Grippeimpfung kann schwerwiegende Erkrankungen (wie Infekte der unteren Atemwege, die eine Hospitalisierung erforderlich machen) und Todesfälle reduzieren.

Eine Pneumokokken-Impfung (PCV13 und PPSV23) wird bei allen Patienten im Alter von 65 Jahren und älter empfohlen, heißt es in der GOLD-Leitlinie. Eine Impfung mit PPSV23 wird auch bei jüngeren COPD-Patienten mit bedeutenden Begleiterkrankungen einschließlich chronischer Herz- oder Lungenerkrankung befürwortet. PPSV23 vermindert bei COPD-Patienten unter 65 Jahren mit einem FEV1 unter 40% Soll oder Komorbiditäten (vor allem kardialer Art) erwiesenermaßen die Inzidenz von ambulant erworbener Pneumonie.

Lungensport:
Neben der medikamentösen Therapie ist vor allem die Bewegungstherapie in Form eines kontinuierlich durchgeführten, speziell auf die Erkrankung ausgerichteten körperlichen Trainings wichtig für den Behandlungserfolg. Ziel ist es, die Belastbarkeit der Patienten und damit ihre Lebensqualität dauerhaft zu verbessern, um so den Krankheitsverlauf günstig zu beeinflussen. Denn: Die COPD führt bei körperlicher Belastung schnell zu Atemnot. Eine zunehmende körperliche Schonung und die Vermeidung von Anstrengungen sind die Folge; hierdurch kommt es zu einer Abnahme der Muskelmasse, der Muskelkraft, der körperlichen Belastbarkeit und zur Verschlechterung der Lungenfunktion.

Eine Möglichkeit der Bewegungstherapie für COPD-Patienten ist die Teilnahme an einer wohnortnahen Lungensportgruppe. Dazu informiert die AG Lungensport e.V.: Die „Verordnung“ des Lungensports ist durch einen Arzt durchzuführen. Sie erfolgt mittels des „Antrags auf Kostenübernahme für Rehabilitationssport“.

Beim Ausfüllen des Antrags berücksichtigt der Arzt die vorgegebenen Einschluss-/ Ausschluss-Kriterien. Auf diese Weise wird sichergestellt, dass nur solche Patienten zum Lungensport kommen, deren gesundheitliche Situation es zulässt, Lungensport in einer ambulanten Gruppe - ohne Schaden zu nehmen - mitzumachen.

VIDEO-ANLEITUNGEN ZU INHALATOREN

Wie werden zur COPD-Therapie verfügbare Inhalationssysteme korrekt bedient?

Dazu hat die Deutsche Atemwegsliga Videos auf YouTube gestellt.

Anleitung anschauen

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LEITLINIEN

Kitteltaschenversion der aktuellen Leitlinie der Global Initiative for Asthma (GINA) mit Empfehlungen zu Prävention und Management von Asthma bei Erwachsenen und Kindern im Alter über fünf Jahre:

ginasthma.org/2016-pocket-guide-for-asthma-management-and-prevention/

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Kitteltaschenversion der GINA-Leitlinie zu Asthma-Management und Prävention bei Kindern im Alter von 5 Jahren oder jünger:

ginasthma.org/pocket-guide-for-asthma-management-and-prevention-in-children-5-years-and-younger/

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Aktuelle Informationen zu Asthma, COPD und dem Asthma-COPD-Overlap-Syndrom (ACOS):

ginasthma.org/asthma-copd-and-asthma-copd-overlap-syndrome-acos/

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Die S2k-Leitlinie der Deutschen Atemwegsliga, der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin und der Deutschen Gesellschaft für Arbeitsmedizin und Umweltmedizin zur Spirometrie wurde im Dezember 2014 verabschiedet. Sie ist im Web unter anderem von der AWMF (Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e.V.) verfügbar:

http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/020-017.html

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Die Empfehlungen der Nationalen VersorgungsLeitlinie (NVL) Asthma NVL werden aktuell geprüft und überarbeitet. Bis zur Veröffentlichung der neuen Auflage der NVL Asthma steht die bisherige NVL weiter zur Verfügung. Die Veröffentlichung der überarbeiteten NVL ist für 2017 geplant:

www.leitlinien.de/nvl/asthma

UP TO DATE BEI ASTHMA?

Was gibt es Neues zu Diagnostik und Therapie bei Asthma? Welche Forschungsergebnisse zu dieser Erkrankung sind kürzlich veröffentlicht worden?
Bei der „Ärzte Zeitung“ können Sie tagesaktuell News nachlesen - in Print, in der App und natürlich auch online.

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www.aerztezeitung.de

Kommentierte Studie:

ASTHMAKONTROLLE IN EUROPA AUF DEM PRÜFSTAND

Die Asthmakontrolle in Europa ist weiter schlecht. Das ergab eine aktuelle Online-Umfrage bei 8000 Asthma-Patienten. Viele halten ihr Asthma für gut kontrolliert, obwohl sie Symptome haben. Nach wie vor kommt es offenbar auf Information durch die Ärzteschaft an.

Fragestellungen
Wie gut ist die Asthmakontrolle bei Patienten in Europa? Stimmen Wahrnehmung und Wirklichkeit überein?

Hintergrund
Asthma bronchiale ist eine der häufigsten Erkrankungen der Welt. Heute gibt es wirksame Präparate zur Behandlung, mit denen das Erreichen einer guten Asthmakontrolle in vielen Studien belegt ist. Dennoch zeigten Befragungen in der Vergangenheit, dass zwischen Wunsch und Wirklichkeit in der Asthma-Therapie eine erhebliche Lücke klafft. Im Internet stehen inzwischen gute Informationen zu Ursache und Therapie des Asthmas zur Verfügung. Patienten können diese Ressourcen nutzen. Hat sich die Lücke zwischen Wunsch und Wirklichkeit in der Asthmakontrolle dadurch verringert oder sogar geschlossen?

Patienten und Methoden
In 11 europäischen Ländern wurden insgesamt 8000 Asthma-Patienten (davon 1000 aus Deutschland) im Alter von 18 bis 50 Jahre mittels einer Online-Umfrage befragt. Voraussetzung für die Teilnahme an der Befragung waren mindestens zwei Verschreibungen asthmaspezifischer Medikamente in den letzten zwei Jahren sowie die Nutzung Sozialer Medien. Erfragt wurden Symptome, Exazerbationen und Indikatoren für gute Asthma-Kontrolle.

Ergebnisse
Der Grad der Asthmakontrolle war gering: 45% der Befragten litten an unkontrolliertem Asthma. Akute Exazerbationen waren häufig: 44% gaben an, in den letzten 12 Monaten orale Steroide benötigt zu haben. 24% mussten ärztliche Notfallhilfe in Anspruch nehmen und 12% wurden stationär behandelt.
Über 80% der Befragten (sowohl im Gesamtkollektiv als auch unter denen mit stattgehabter Exazerbationen) schätzten ihr Asthma als gut kontrolliert ein.

Schlussfolgerungen
Die Asthmakontrolle in Europa ist weiterhin schlecht. Symptome und Exazerbationen sind häufig. Viele Patienten halten ihr Asthma für gut kontrolliert und nicht schwerwiegend, obwohl sie Symptome und Exazerbationen erleiden.

Kommentar von Dr. Justus de Zeeuw, Köln
„Es liegt weiterhin in der Hand der Ärzte"
Studien wie REALISE geben uns eine wichtige Rückmeldung über das, was außerhalb von Studien wirklich passiert. Gelingt es, die mit immensem Aufwand entwickelten Leitlinien in der Versorgungsrealität zu implementieren? Welche Einstellung haben Betroffene zur Therapie und vor allem zu den Therapiezielen bei Asthma?
Zuletzt war im Jahr 2000 eine große europaweite Befragung zur Asthmakontrolle publiziert worden [1]. Damals gelangten die Autoren zu dem Schluss, dass 80% der Befragten ihre Asthmakontrolle als gut empfanden, dies allerdings nur bei 20% tatsächlich der Fall war. Ausgehend von diesem Ergebnis wurden zahlreiche Aktivitäten entfaltet, um das Wissen rund um die Therapie des Asthmas sowohl bei Patienten als auch bei Ärzten zu verbessern. Umso erstaunlicher ist, dass nun 15 Jahre später ein fast identisches Ergebnis vorliegt – und das bei einem Kollektiv, das explizit soziale Medien nutzt, also internetaffin ist und auf eine Fülle von Informationen zurückgreifen kann.
REALISE zeigt, dass die Adhärenz trotz erheblicher Symptomlast gering ist: Weniger als 50% der Befragten, denen ein inhalatives Steroid verordnet wurde, nehmen dieses regelmäßig ein. Als häufigster Grund für geringe Adhärenz wird angegeben, dass die Medikation als unnötig angesehen wird. Tatsächlich ist die Non-Adhärenz die größte Hürde bei der Dauertherapie des Asthmas. Um das bedrohliche Symptom Luftnot zu vermeiden, wählen viele Patienten eine ungeeignete Strategie: Sie vermeiden auslösende Situationen wie beispielsweise Sport, anstatt durch konsequente Entzündungskontrolle eine bessere Lebensqualität zu erzielen.

Fazit
Die REALISE-Studie macht drei Dinge klar:
1. Die Implementierung von Leitlinien in den Praxisalltag scheitert offensichtlich am „wahren Leben“.
2. Geringe Adhärenz ist nach wie vor eine Herausforderung, die trotz Symptomatik und einer Fülle verfügbarer Therapieoptionen bestehen bleibt.
3. Das Internet kann nicht alle Probleme lösen. Qualitativ hochwertige Informationen konkurrieren mit Unsinn und es hängt vom Nutzer ab, auf welche mehr oder weniger hilfreichen Quellen er zurückgreift. Nach wie vor liegt es in der Hand der Ärzte, zu informieren, zu therapieren und zu kontrollieren.

Literatur
[1] Rabe KF, Vermeire PA, Soriano JB, Maier WC. Clinical management of asthma in 1999: the Asthma Insights and Reality in Europe (AIRE) study. Eur Respir J 2000; 16: 802–807

Autor: Dr. med. Justus de Zeeuw, Haan Quelle: springermedizin.de Basierend auf: Price D, Fletcher M und van der Molen T. Asthma control and management in 8000 European patients: the REcognise Asthma and LInk to Symptoms and Experience (REALISE) survey. npj Primary Care Respiratory Medicine (2014) 24, Article number: 14009; doi:10.1038/npjpcrm.2014.9